ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

             УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
 (в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, 
Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227, 
распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 № 543-р, 
от 20.09.2019 № 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р)
                                                                                        (форма)

АНКЕТА

Место
для
фотографии

1.     Фамилия	Петрова	
        Имя	 Ольга	
        Отчество	Ивановна	

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Не изменяла
или	
	Фамилию Кондратенко изменила на Петрову (свидетельство о заключении брака III-ИВ № 152014,  выданное 15.06.1990 г. отделом ЗАГС г. Курска).
Имя и отчество не изменяла
или	
	Фамилию Беседина на Петрову (свидетельство о расторжении брака II-ИВ № 351628, выданное 10.02.1991 г. отделом ЗАГС г. Ногинска Московской области).
Имя и отчество не изменяла
или	
	Имя Ксения изменила на имя Ольга (свидетельство о перемени имени I-ДН № 518475, выданное 28.06.1989 г. отделом ЗАГС Центрального района г. Челябинска). 
Фамилию и отчество не изменяла	
Примечание к п.2 анкеты: записи производятся на основании свидетельства о браке, о расторжении брака либо свидетельства о смене фамилии (имени, отчества).

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	23 февраля 1970 г., дер. Ивановка 
Наро-Фоминского района Московской области	
Примечание к п. 3 анкеты: записи производятся на основании данных паспорта.

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданка Российской Федерации
или
Гражданка Российской Федерации и в 2004 г. получила гражданство Германии
или
Гражданка Российской Федерации. Гражданство государства Германии в январе 2001г. изменила на гражданство Российской Федерации в связи с переездом мужа в Российскую Федерацию на постоянное место жительства.	
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или
специальности по диплому
Квалификация по диплому 	Высшее: 
1992 г. – Челябинский государственный университет, диплом БВС № 0370797, мировая экономика, экономист.
или
Среднее профессиональное: 
1988 г. – Челябинский юридический техникум, диплом АА № 001267(с отличием), юриспруденция, юрист.
или	
	Обучаюсь на 3 курсе Московского государственного университета по специальности «юриспруденция», справка от 05.06.2011 № 701	
Примечание к п. 5 анкеты: перечисляются все оконченные учебные заведения и предоставляются копии дипломов с приложениями. Аттестат об окончании общеобразовательной средней школы не предоставляется. 

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	Аспирантура Ленинградского государственного университета в 2005 году

Кандидат социологических наук,
диплом НН № 012345 от 28.05.2005
или
Не имею	
Примечание к п. 6 анкеты: записи подтверждаются копиями дипломов. 

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени 
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Немецкий – читаю и могу объясняться,
английский – читаю и перевожу со словарем

или
Не владею	
Примечание к п. 7 анкеты: варианты владения языками приведены в скобках в пункте 7.

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы 
(кем и когда присвоены)	Классный чин «Референт государственной гражданской службы Челябинской области                         1 класса» (приказ Министерства финансов Челябинской области от 23.02.2007 № 24)

Воинское звание – полковник, присвоено Министром обороны Российской Федерации, приказ от 05.04.2001 № 0512
или 
Не имею	
Примечание к п. 8 анкеты: наличие классных чинов подтверждается записями в трудовой книжке, а наличие воинских званий  – записями в военном билете.

9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	Не судима	
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Не имею
или
Ранее имелся допуск по ____ форме, оформлялся в период работы в Минтрансе России
или
Имею допуск по ____ форме, оформлен решением от 18.10.2005 г. № 3/ОРАФ/0256	
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
Примечание к п. 11: при заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
(в т.ч. за границей)	
поступ-
ления	ухода			
09.1987	06.1992	Студентка Челябинского государственного университета	г. Челябинск, 
ул. Братьев Кашириных, 
д. 134	
07.1992	03.2010	Экономист ООО «Омега плюс»	г. Челябинск, 
ул. Комарова, д. 16	
03.2010	по н/в	временно не работаю	г. Челябинск, 
ул. Труда, д. 153, кв. 35	
или	
07.1992	02.1995	временно не работала	г. Челябинск, 
ул. Труда, д. 153, кв. 35 	
03.1995	по н/в	Министерство финансов Челябинской области: специалист 2 разряда, ведущий специалист, главный специалист 	г. Челябинск,
 пр. Ленина, д. 57	
или	
11.1998	11.2000	служба по призыву в в/ч 01012
Вооружённых Сил Российской Федерации	г. Орёл	
12.2000	по н/в	Индивидуальный предприниматель
Петрова О.И.	г. Челябинск, 
ул. Энгельса, д. 57	
Примечание к п.11 анкеты: должности и организации указываются без сокращений; указывается полный адрес места нахождения организации.
Записи в раздел производятся на основании трудовой книжки, дипломов об окончании учебных заведений, военных билетов и других документов, подтверждающих трудовую деятельность.

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Не имею	
или
Медаль ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени 	
(Указ Президента РФ от 25.07.2003 г. № 674)	
Примечание к п. 12 анкеты: наличие наград подтверждается копиями удостоверений (либо копиями приказов).

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также                         супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать 
их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и
адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
отец	Кондратенко
Иван
Тарасович	1940 г.,8 марта
г. Чернигов Украинской ССР	умер в 1976 году	захоронен в  г. Киеве	
мать	Кондратенко
(Степанова, Орлова)
Мария
Васильевна	1940 г., 12 мая дер. Пятихатка
Прилукского р-на Черниговской области
	не работает,
пенсионерка	ул. Кленовая,  д. 35,  дер. Пятихатка
Прилукского р-на Черниговской области, Украина	
брат	Кондратенко
Иван
Иванович	1962 г., 17 августа дер. Степаново
Ногинского р-на Московской области	ООО «Партнер ЛТД», 
г. Челябинск,  инженер 

	г. Челябинск, ул. Энтузиастов, д. 35, кв. 117  (фактическое проживание – 
г. Челябинск, ул. Молдавская, д. 21в, 
кв. 13)	
сын	Петров
Сергей Александрович
	1991 г., 22 марта пос. Ивановка Ногинского р-на Московской области	Министерство финансов Челябинской области, главный специалист юридического отдела	г. Челябинск, Комсомольский проспект, д. 58,
кв. 100 	
дочь	Черненко 
(Петрова) 
Василиса
Александровна	1999 г., 30 мая 
г. Самара	Московский институт права, г. Москва, студентка 3 курса	123456, г. Москва, 
ул. Новая, д. 7, 
корп. 1, кв. 17	
супруг	Петров
Александр
Олегович	1969 г., 13 июня г. Серпухов Московской области	ОАО «Агат», 
 г. Москва , менеджер
	123456, г. Москва, 
ул. Новая, д. 7, корп. 1, кв. 17	
супруг
(бывший)	Батурин 
Андрей
Петрович	1968 г. 1 апреля г. Одесса Украинской ССР	Сведениями не располагаю, 
связи с ним не поддерживаю	
супруга брата	Кондратенко (Анисимова) Марина Леонидовна	1965 г., 
25 марта, 
г. Челябинск	ООО «Багратион», 
г. Челябинск, бухгалтер	г. Челябинск, ул. Энтузиастов, д. 35, кв. 117  (фактическое проживание – 
г. Челябинск, ул. Молдавская, д. 21в, 
кв. 13)	
сестра супруга	Черникова (Петрова)
Светлана Олеговна	1967 г, 
13 января, 
г. Серпухов Московской области	ОАО «Ростелеком», начальник отдела ресурсного обеспечения	123456, г. Москва, 
Березовая аллея, д. 3, корп. 1, кв. 89	
Примечание к п 13 анкеты: указываются в следующей последовательности: отец, мать, брат, сестра, сын, дочь, супруг (супруга) в т.ч. и бывшие, супруги братьев и сестер, брат (сестра) супругов.

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
мать: Кондратенко Мария Васильевна, проживает в д. Пятихатка Прилукского р-на	
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
Черниговской области, Украина, с 2000 г.	
или
не проживают	

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Примечание к п.14(1) анкеты: не заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Белгородской области	
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)	не пребывала	
или
2003 г. – Куба (служебная командировка), 2008 г. –  Турция (туризм),	
1977-1982 гг. – Германия (по месту службы отца (мужа),	
1995 г. –  Великобритания (учёба), 2007 г. – Польша (поездка по частным делам),	
2008 г. – Чехия (деловая поездка), 1988-1990 гг. – Германия (срочная военная служба)	

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание	не военнообязанная	
или
военнообязанный, полковник запаса; не военнообязанный, капитан в отставке;	
военнообязанный, рядовой (матрос, сержант, старшина) запаса;	
военнообязанная, медицинская сестра; военнообязанный, медбрат	
военнообязанный, капитан милиции	

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 
по регистрации: 454000, г. Челябинск,  ул. Энтузиастов, д. 35, кв. 117, дом. тел. (351)795-35-45,	
фактически: 454014, г. Челябинск, шоссе Металлургов, д. 12, кв. 322, 
моб. тел. 8-903-111-80-23, эл. почта: olgapetrova@yandex.ru	
Примечание к п. 17 анкеты: указывается адрес с почтовым индексом.

18. Паспорт или документ, его заменяющий	паспорт серии 45 09 № 535966, выдан отделом  	
(серия, номер, кем и когда выдан)
УФМС России в Центральном районе города Челябинска 30.12.2010 	

19. Наличие заграничного паспорта	
серия 62 № 261523, выдан МВД 555  02.02.2008	
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
062-277-189 99	

21. ИНН (если имеется)                     778123456789	

22. Дополнительные  сведения   (участие  в  выборных  представительных  органах,  другая

информация, которую желаете сообщить о себе)	
Дополнительных сведений не имею	

или
2013 г. – РАНХиГС,  профессиональная переподготовка по направлению 	
«Государственное и муниципальное управление» (удостоверение от 17.04.2013 г. № 359)	
	
Примечание к п. 22 анкеты: записи подтверждаются копиями удостоверений.

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«		»		20		г.	Подпись		

                 М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

«		»		20		г.			
(подпись, фамилия работника кадровой службы)